La struttura anatomica del sistema venoso degli arti inferiori è molto variabile. La conoscenza delle caratteristiche individuali della struttura del sistema venoso gioca un ruolo importante nella valutazione dei dati dell'esame strumentale nella scelta del giusto metodo di trattamento.
Le vene degli arti inferiori sono divise in superficiali e profonde. Il sistema venoso superficiale degli arti inferiori inizia dai plessi venosi delle dita dei piedi, che formano la rete venosa del dorso del piede e l'arco dorsale cutaneo del piede. Da esso originano le vene marginali mediale e laterale, che passano rispettivamente nella grande e piccola safena. La vena grande safena è la vena più lunga del corpo, contiene da 5 a 10 paia di valve, normalmente il suo diametro è di 3-5 mm. Ha origine nel terzo inferiore della parte inferiore della gamba davanti all'epicondilo mediale e sale nel tessuto sottocutaneo della parte inferiore della gamba e della coscia. Nell'inguine, la grande vena safena drena nella vena femorale. A volte una grande vena safena sulla coscia e sulla parte inferiore della gamba può essere rappresentata da due o anche tre tronchi. La piccola vena safena inizia nel terzo inferiore della gamba lungo la sua superficie laterale. Nel 25% dei casi scorre nella vena poplitea nella regione della fossa poplitea. In altri casi, la piccola vena safena può salire al di sopra della fossa poplitea e fluire nella vena femorale, grande safena o nella vena profonda della coscia.
Le vene profonde del piede dorsale iniziano con le vene metatarsali dorsali del piede, che fluiscono nell'arco venoso dorsale del piede, da dove il sangue scorre nelle vene tibiali anteriori. A livello del terzo superiore della parte inferiore della gamba, le vene tibiali anteriori e posteriori si fondono per formare la vena poplitea, che si trova lateralmente e un po' dietro l'arteria omonima. Nella regione della fossa poplitea, la piccola vena safena, le vene dell'articolazione del ginocchio, confluiscono nella vena poplitea. La vena profonda della coscia di solito sfocia nel femore 6-8 cm sotto la piega inguinale. Sopra il legamento inguinale, questo vaso riceve la vena epigastrica, la vena profonda che circonda l'ileo, e passa nella vena iliaca esterna, che si fonde con la vena iliaca interna all'articolazione sacroiliaca. La vena iliaca comune accoppiata inizia dopo la confluenza delle vene iliache esterne e interne. Le vene iliache comuni destra e sinistra si fondono per formare la vena cava inferiore. È un grande vaso senza valvole, lungo 19-20 cm e di 0, 2-0, 4 cm di diametro. La vena cava inferiore ha rami parietali e viscerali, attraverso i quali il sangue scorre dalle estremità inferiori, dalla parte inferiore del busto, dagli organi addominali e dalla piccola pelvi.
Le vene perforanti (comunicanti) collegano le vene profonde con quelle superficiali. La maggior parte di loro ha valvole situate soprafascialmente e grazie alle quali il sangue si sposta dalle vene superficiali a quelle profonde. Ci sono vene perforanti dirette e indirette. Le linee dirette collegano direttamente le reti venose profonde e superficiali, quelle indirette si collegano indirettamente, cioè fluiscono prima nella vena muscolare, che poi sfocia in quella profonda.
La stragrande maggioranza delle vene perforanti proviene da affluenti e non dal tronco della vena grande safena. Nel 90% dei pazienti, le vene perforanti della superficie mediale del terzo inferiore della gamba sono incompetenti. Sulla parte inferiore della gamba, il più comune cedimento delle vene perforanti di Cockett, che collega il ramo posteriore della vena grande safena (vena di Leonardo) con vene profonde. Nel terzo medio e inferiore della coscia si trovano solitamente 2-4 delle vene perforanti più permanenti (Dodd, Gunther), che collegano direttamente il tronco della vena grande safena con la vena femorale. Con la trasformazione varicosa della piccola vena safena, si osservano più spesso vene comunicanti incompetenti del terzo medio e inferiore della parte inferiore della gamba e nell'area del malleolo laterale.
Decorso clinico della malattia
Fondamentalmente, l'espansione varicosa si verifica nel sistema della grande safena, meno spesso nel sistema della piccola safena, e inizia con gli affluenti del tronco della vena sulla parte inferiore della gamba. Il decorso naturale della malattia nella fase iniziale è abbastanza favorevole, i primi 10 anni o più, oltre a un difetto estetico, i pazienti potrebbero non essere disturbati da nulla. In futuro, se non viene eseguito un trattamento tempestivo, iniziano a manifestarsi i disturbi di una sensazione di pesantezza, affaticamento alle gambe e il loro gonfiore dopo uno sforzo fisico (lunghe camminate, in piedi) o nel pomeriggio, specialmente nella stagione calda. La maggior parte dei pazienti lamenta dolore alle gambe, ma un'interrogazione dettagliata rivela che questa è precisamente la sensazione di pienezza, pesantezza e pienezza delle gambe. Anche con un breve riposo e una posizione elevata dell'arto, la gravità delle sensazioni diminuisce. Sono questi sintomi che caratterizzano l'insufficienza venosa in questa fase della malattia. Se parliamo di dolore, è necessario escludere altre cause (insufficienza arteriosa degli arti inferiori, trombosi venosa acuta, dolore articolare, ecc. ). La successiva progressione della malattia, oltre ad un aumento del numero e delle dimensioni delle vene dilatate, porta all'insorgenza di disturbi trofici, più spesso dovuti all'aggiunta di incompetenza delle vene perforanti e al verificarsi di insufficienza valvolare delle vene profonde.
Con l'insufficienza delle vene perforanti, i disturbi trofici sono limitati a qualsiasi superficie della parte inferiore della gamba (laterale, mediale, posteriore). I disturbi trofici nella fase iniziale si manifestano con l'iperpigmentazione locale della pelle, quindi l'ispessimento (indurimento) del grasso sottocutaneo si somma allo sviluppo della cellulite. Questo processo si conclude con la formazione di un difetto ulceroso-necrotico, che può raggiungere un diametro di 10 cm o più, ed estendersi in profondità nella fascia. Un luogo tipico di insorgenza delle ulcere trofiche venose è la regione del malleolo mediale, ma la localizzazione delle ulcere sulla parte inferiore della gamba può essere diversa e multipla. Nella fase dei disturbi trofici, si uniscono forte prurito, bruciore nell'area interessata; alcuni pazienti sviluppano eczema microbico. Il dolore nell'area dell'ulcera potrebbe non essere espresso, sebbene in alcuni casi sia intenso. In questa fase della malattia, pesantezza e gonfiore alle gambe diventano permanenti.
Diagnosi di vene varicose
È particolarmente difficile diagnosticare lo stadio preclinico delle vene varicose, poiché un tale paziente potrebbe non avere vene varicose alle gambe.
In tali pazienti, la diagnosi di vene varicose delle gambe viene erroneamente respinta, sebbene vi siano sintomi di vene varicose, indicazioni che il paziente abbia parenti affetti da questa malattia (predisposizione ereditaria), dati ecografici sui cambiamenti patologici iniziali nel sistema venoso.
Tutto ciò può portare a scadenze mancate per l'inizio ottimale del trattamento, alla formazione di alterazioni irreversibili della parete venosa e allo sviluppo di complicanze molto gravi e pericolose delle vene varicose. Solo quando la malattia viene riconosciuta in una fase preclinica precoce, diventa possibile prevenire alterazioni patologiche nel sistema venoso delle gambe attraverso un minimo effetto terapeutico sulle vene varicose.
Evitare vari tipi di errori diagnostici e fare la diagnosi corretta è possibile solo dopo un esame approfondito del paziente da parte di uno specialista esperto, la corretta interpretazione di tutti i suoi reclami, un'analisi dettagliata della storia della malattia e la massima informazione possibile ottenuta su le più moderne apparecchiature sullo stato del sistema venoso delle gambe (metodi diagnostici strumentali).
La scansione duplex viene talvolta eseguita per determinare l'esatta localizzazione delle vene perforanti, chiarendo il reflusso veno-venoso in un codice colore. In caso di insufficienza delle valvole, i loro lembi cessano di chiudersi completamente durante la prova Valsava o le prove di compressione. L'insufficienza valvolare porta alla comparsa di reflusso veno-venoso, alto, attraverso la fistola safenofemorale incompetente, e basso, attraverso le vene perforanti incompetenti della gamba. Usando questo metodo, è possibile registrare il flusso inverso del sangue attraverso i lembi prolassati di una valvola incompetente. Ecco perché la nostra diagnostica ha un carattere multistadio o multilivello. In una situazione normale, la diagnosi viene effettuata dopo la diagnostica ecografica e l'esame da parte di un flebologo. Tuttavia, in casi particolarmente difficili, l'esame deve essere svolto per fasi.
- in primo luogo, viene eseguito un esame approfondito e un interrogatorio da parte di un chirurgo flebologo;
- se necessario, il paziente viene indirizzato a ulteriori metodiche di ricerca strumentale (angioscanning duplex, fleboscintigrafia, linfoscintigrafia);
- i pazienti con patologie concomitanti (osteocondrosi, eczema varicoso, insufficienza linfovenosa) sono invitati a consultare i principali consulenti specializzati su queste malattie) o ulteriori metodi di ricerca;
- tutti i pazienti che necessitano di intervento chirurgico vengono preventivamente consultati dal chirurgo operante e, se necessario, dall'anestesista.
Trattamento
Il trattamento conservativo è indicato principalmente per i pazienti che hanno controindicazioni al trattamento chirurgico: a seconda della condizione generale, con una leggera dilatazione delle vene, causa solo disagi estetici, in caso di rifiuto dell'intervento chirurgico. Il trattamento conservativo mira a prevenire l'ulteriore sviluppo della malattia. In questi casi, si dovrebbe consigliare ai pazienti di fasciare la superficie interessata con una benda elastica o indossare calze elastiche, dare periodicamente alle gambe una posizione orizzontale, eseguire esercizi speciali per il piede e la parte inferiore della gamba (flessione ed estensione delle articolazioni della caviglia e del ginocchio) per attivare la pompa muscolo-venosa. La compressione elastica accelera e migliora il flusso sanguigno nelle vene profonde della coscia, riduce la quantità di sangue nelle vene safene, previene la formazione di edemi, migliora la microcircolazione e contribuisce alla normalizzazione dei processi metabolici nei tessuti. Il bendaggio dovrebbe iniziare al mattino, prima di alzarsi dal letto. La benda viene applicata con una leggera tensione dalle dita dei piedi alla coscia con la cattura obbligatoria del tallone e dell'articolazione della caviglia. Ogni giro successivo della benda dovrebbe sovrapporsi a quello precedente della metà. Si consiglia di utilizzare maglieria terapeutica certificata con una selezione individuale del grado di compressione (da 1 a 4). I pazienti devono indossare scarpe comode con suole dure e tacchi bassi, evitare una posizione eretta prolungata, un lavoro fisico intenso, lavorare in zone calde e umide. Se, a causa della natura dell'attività produttiva, il paziente deve stare seduto per molto tempo, le gambe dovrebbero essere poste in una posizione elevata, sostituendo un supporto speciale dell'altezza richiesta sotto i piedi. Si consiglia ogni 1-1, 5 ore di camminare un po' o di alzarsi in punta di piedi 10-15 volte. Le contrazioni risultanti dei muscoli del polpaccio migliorano la circolazione sanguigna, migliorano il deflusso venoso. Durante il sonno, le gambe devono essere tradite in posizione elevata.
Si consiglia ai pazienti di limitare l'assunzione di acqua e sale, normalizzare il peso corporeo, assumere periodicamente diuretici, farmaci che migliorano il tono delle vene / Secondo le indicazioni, vengono prescritti farmaci che migliorano la microcircolazione nei tessuti. Per il trattamento, si consiglia l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei.
Un ruolo essenziale nella prevenzione delle vene varicose spetta alla terapia fisica. Nelle forme semplici, sono utili le procedure dell'acqua, in particolare il nuoto, i pediluvi caldi (non superiori a 35 °) con una soluzione al 5-10% di sale commestibile.
Scleroterapia compressiva
Le indicazioni per la terapia iniettiva (scleroterapia) per le vene varicose sono ancora in discussione. Il metodo consiste nell'introduzione di un agente sclerosante nella vena dilatata, la sua ulteriore compressione, desolazione e sclerosi. I farmaci moderni utilizzati per questi scopi sono abbastanza sicuri, ad es. non causano necrosi della pelle o del tessuto sottocutaneo quando somministrati per via extravasale. Alcuni specialisti usano la scleroterapia per quasi tutte le forme di vene varicose, mentre altri rifiutano completamente il metodo. Molto probabilmente, la verità sta nel mezzo e ha senso che le giovani donne con gli stadi iniziali della malattia utilizzino un metodo di trattamento per iniezione. L'unica cosa è che devono essere avvertiti della possibilità di recidiva (superiore a un intervento chirurgico), della necessità di indossare costantemente una benda compressiva di fissaggio per un lungo periodo (fino a 3-6 settimane), della probabilità che diverse sessioni.
Il gruppo di pazienti con vene varicose dovrebbe includere pazienti con teleangectasie ("vene del ragno") e dilatazione reticolare delle piccole vene safene, poiché le cause di queste malattie sono identiche. In questo caso, insieme alla scleroterapia, è possibile effettuarecoagulazione laser percutanea, ma solo dopo l'esclusione delle lesioni delle vene profonde e perforanti.
Coagulazione laser percutanea (PCL)
Si tratta di una metodica basata sul principio della fotocoagulazione selettiva (fototermolisi), basata sul diverso assorbimento dell'energia laser da parte di varie sostanze corporee. Una caratteristica del metodo è l'assenza di contatto di questa tecnologia. L'accessorio di messa a fuoco concentra l'energia nel vaso sanguigno della pelle. L'emoglobina in una nave assorbe selettivamente i raggi laser di una certa lunghezza d'onda. Sotto l'azione di un laser nel lume della nave, si verifica la distruzione dell'endotelio, che porta all'incollaggio delle pareti della nave.
L'efficienza del PLC dipende direttamente dalla profondità di penetrazione della radiazione laser: più profondo è il vaso, maggiore dovrebbe essere la lunghezza d'onda, quindi il PLC ha indicazioni piuttosto limitate. Per i vasi con un diametro superiore a 1, 0-1, 5 mm, la microscleroterapia è la più efficace. Data la diffusione estesa e ramificata delle vene varicose sulle gambe, il diametro variabile dei vasi, viene attualmente utilizzato attivamente un metodo di trattamento combinato: nella prima fase viene eseguita la scleroterapia delle vene con un diametro superiore a 0, 5 mm, quindi un laser viene utilizzato per rimuovere gli "asterischi" rimanenti di diametro inferiore.
La procedura è praticamente indolore e sicura (non vengono utilizzati il raffreddamento della pelle e gli anestetici) perché la luceapparatosi riferisce alla parte visibile dello spettro e la lunghezza d'onda della luce viene calcolata in modo che l'acqua nei tessuti non bolle e il paziente non si bruci. Si raccomanda ai pazienti con elevata sensibilità al dolore di applicare una crema con effetto anestetico locale. L'eritema e l'edema si attenuano dopo 1-2 giorni. Dopo il corso, per circa due settimane, alcuni pazienti possono manifestare scurimento o schiarimento della zona della pelle trattata, che poi scompare. Nelle persone con pelle chiara, i cambiamenti sono quasi impercettibili, ma nei pazienti con pelle scura o una forte abbronzatura, il rischio di una tale pigmentazione temporanea è piuttosto alto.
Il numero delle procedure dipende dalla complessità del caso - i vasi sanguigni sono a profondità diverse, le lesioni possono essere insignificanti o occupare una superficie cutanea abbastanza ampia - ma di solito non più di quattro sessioni di laserterapia (5-10 minuti ciascuno) sono necessari. Il massimo risultato in così poco tempo si ottiene grazie alla forma unica "quadrata" dell'impulso luminoso del dispositivo, che ne aumenta l'efficienza rispetto ad altri dispositivi, riducendo anche la possibilità di effetti collaterali dopo la procedura?
Chirurgia
L'intervento chirurgico è l'unico trattamento radicale per i pazienti con vene varicose degli arti inferiori. Lo scopo dell'operazione è eliminare i meccanismi patogenetici (reflusso veno-venoso). Ciò si ottiene rimuovendo i tronchi principali delle vene grandi e piccole safene e legando le vene comunicanti incapaci.
Il trattamento chirurgico delle vene varicose ha una storia centenaria. In precedenza, e molti chirurghi usavano ancora grandi incisioni lungo il decorso delle vene varicose, dell'anestesia generale o spinale. Le tracce dopo una tale "miniflebectomia" rimangono un promemoria per tutta la vita dell'operazione. Le prime operazioni sulle vene (secondo Schade, secondo Madelung) sono state così traumatiche che il danno da esse ha superato il danno delle vene varicose.
Nel 1908, un chirurgo americano ha escogitato un metodo per spiumare la vena safena utilizzando una sonda di metallo duro con un'oliva e uno spiumatore di vene. In una forma migliorata, questo metodo chirurgico per la rimozione delle vene varicose è ancora utilizzato in molti ospedali pubblici. Gli affluenti varicosi vengono rimossi mediante incisioni separate, come suggerito dal chirurgo Narat. Pertanto, la flebectomia classica è chiamata metodo Babcock-Narata. La flebectomia di Phlebcock-Narath presenta degli svantaggi: grandi cicatrici dopo l'intervento chirurgico e ridotta sensibilità della pelle. La capacità di lavorare è ridotta di 2-4 settimane, il che rende difficile per i pazienti accettare il trattamento chirurgico delle vene varicose.
I flebologi della nostra rete di cliniche hanno sviluppato una tecnologia unica per il trattamento delle vene varicose in un giorno. I casi difficili vengono gestiti utilizzandotecnica combinata. I principali grossi tronchi varicosi vengono rimossi mediante stripping inverso, che comporta un intervento minimo attraverso mini-incisioni (da 2 a 7 mm) della pelle, che praticamente non lasciano cicatrici. L'uso di tecniche minimamente invasive comporta un trauma tissutale minimo. Il risultato del nostro intervento è l'eliminazione delle vene varicose con un ottimo risultato estetico. Eseguiamo un trattamento chirurgico combinato in anestesia totale endovenosa o spinale e la degenza ospedaliera massima è di 1 giorno.
Il trattamento chirurgico comprende:
- Crossectomia: attraversa la confluenza del tronco della vena grande safena nel sistema venoso profondo
- Stripping - rimozione di un frammento varicoso di una vena. Viene rimossa solo la vena varicosa trasformata e non l'intera vena (come nella versione classica).
In realtàminiflebectomiavenne a sostituire il metodo di rimozione degli affluenti varicosi delle vene principali secondo Narata. In precedenza, lungo il decorso delle varici, venivano praticate incisioni cutanee da 1-2 a 5-6 cm, attraverso le quali venivano identificate e rimosse le vene. Il desiderio di migliorare il risultato estetico dell'intervento e di poter rimuovere le vene non attraverso le tradizionali incisioni, ma attraverso mini-incisioni (punture), ha costretto i medici a sviluppare strumenti che consentano loro di fare quasi lo stesso attraverso un minimo difetto cutaneo. È così che sono apparsi set di "ganci" per flebectomia di varie dimensioni e configurazioni e spatole speciali. E invece del solito bisturi per perforare la pelle, iniziarono a usare bisturi con una lama molto stretta o aghi di diametro sufficientemente grande (ad esempio, un ago utilizzato per prelevare sangue venoso per l'analisi con un diametro di 18G). Idealmente, la traccia di una puntura con un tale ago dopo un po 'è praticamente invisibile.
Per alcune forme di vene varicose, trattiamo in regime ambulatoriale in anestesia locale. Il minimo trauma durante la miniflebectomia, nonché un piccolo rischio di intervento, consentono di eseguire questa operazione in day hospital. Dopo un'osservazione minima in clinica dopo l'operazione, il paziente può essere autorizzato a tornare a casa da solo. Nel periodo postoperatorio viene mantenuto uno stile di vita attivo, viene incoraggiata la camminata attiva. L'invalidità temporanea di solito non supera i 7 giorni, quindi è possibile iniziare a lavorare.
Quando viene utilizzata la microflebectomia?
- Con un diametro di tronchi varicosi di una vena safena grande o piccola superiore a 10 mm
- Dopo aver sofferto di tromboflebite dei principali tronchi sottocutanei
- Dopo ricanalizzazione del tronco dopo altri tipi di trattamento (EVLK, scleroterapia)
- Rimozione di vene varicose individuali molto grandi.
Può essere un'operazione indipendente o essere una componente del trattamento combinato delle vene varicose, combinato con il trattamento delle vene laser e la scleroterapia. La tattica di applicazione è determinata individualmente, tenendo sempre conto dei risultati della scansione duplex ecografica del sistema venoso del paziente. La microflebectomia viene utilizzata per rimuovere le vene di varie localizzazioni che sono state modificate per vari motivi, comprese quelle sul viso. Il professor Varadi di Francoforte ha sviluppato i suoi pratici strumenti e ha formulato i postulati di base della moderna microflebectomia. La metodica della flebectomia Varadi dà un ottimo risultato estetico senza dolore e ricovero. Questo è un lavoro molto scrupoloso, quasi di gioielleria.
Dopo un intervento chirurgico alle vene
Il periodo postoperatorio dopo la consueta flebectomia "classica" è piuttosto doloroso. A volte i grandi ematomi sono inquietanti, c'è edema. La guarigione delle ferite dipende dalla tecnica chirurgica del flebologo, a volte c'è perdita di linfa e formazione prolungata di cicatrici evidenti, spesso dopo una grande flebectomia c'è una violazione della sensibilità nell'area del tallone.
Al contrario, dopo la miniflebectomia, le ferite non richiedono sutura, poiché si tratta solo di punture, non ci sono sensazioni di dolore e nella nostra pratica non sono stati osservati danni ai nervi della pelle. Tuttavia, tali risultati della flebectomia sono raggiunti solo da flebologi molto esperti.
Fissare un appuntamento con un flebologo
Assicurati di consultare uno specialista qualificato nel campo delle malattie vascolari.